Comment éviter les réhospitalisations chez les aînés en maison de repos ?

Catégorie Bien-vivre et préserver sa santé après 60 ans

Comment éviter les réhospitalisations chez les aînés en maison de repos ?

La réhospitalisation des personnes âgées dans les 30 jours suivant une sortie d’hôpital est un indicateur clé de la qualité des soins en maison de repos. En Belgique, de plus en plus d’établissements mettent en œuvre des programmes de prévention et de coordination des soins de transition afin de limiter ces allers-retours éprouvants entre hôpital et institution. Ces efforts s’inscrivent dans une logique de soins intégrés, souvent soutenue par les Associations de Santé Intégrée (ASI).

Comprendre les causes des réhospitalisations évitables, renforcer la communication entre soignants et améliorer la continuité des soins sont autant de leviers pour améliorer le bien-être des résidents et réduire la pression sur le système hospitalier.

Pourquoi les réhospitalisations des personnes âgées sont-elles si fréquentes ?

Les personnes âgées résidant en maison de repos présentent généralement une fragilité physiologique importante, associée à des maladies chroniques, à une polymédication, voire à des troubles cognitifs. Ces facteurs augmentent le risque de décompensation soudaine.

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Les causes les plus fréquentes de réhospitalisation sont :

- les infections (notamment pulmonaires ou urinaires)
- les chutes et leurs complications (fractures, traumatismes crâniens)
- la déshydratation
- les effets indésirables des médicaments
- l’insuffisance cardiaque et les troubles métaboliques

Mais dans de nombreux cas, ces situations auraient pu être anticipées grâce à une surveillance adaptée, une meilleure coordination médicale, ou un suivi post-hospitalier renforcé.

Soins de transition : un pilier pour réduire les réhospitalisations

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Les soins de transition désignent l’ensemble des dispositifs mis en place pour assurer la continuité des soins entre l’hôpital et la maison de repos. Ils permettent notamment : d’éviter les ruptures d’information (dossier médical incomplet, mauvaise transmission du traitement), de planifier un suivi médical régulier après le retour en établissement, d’associer le médecin généraliste, l’équipe de la maison de repos et, le cas échéant, les soins palliatifs

Ces soins s’organisent autour de protocoles standardisés, mais aussi de plans personnalisés de sortie hospitalière, en lien avec les ASI lorsque la région en dispose.

Facteurs de risque de réhospitalisation vs stratégies de prévention

Facteurs de risque fréquents	Mesures préventives recommandées
Mauvaise communication post-hospitalisation	Mise à jour du dossier de soins + appel infirmier dans les 48h
Changements de traitement non maîtrisés	Revue médicamenteuse par le médecin traitant et le pharmacien
Fragilité physique non anticipée	Évaluation fonctionnelle + programme de rééducation personnalisé
Absence de plan en cas d’aggravation	Plan anticipé de soins palliatifs ou hospitalisation évitable
Isolement et manque de stimulation	Activités adaptées, suivi psychologique, implication des proches

Le rôle des ASI (Associations de Santé Intégrée) dans la continuité des soins

Les ASI permettent de mieux articuler les différents acteurs de soins autour de la personne âgée. Dans certaines régions, les maisons de repos font partie intégrante des réseaux de santé intégrée et bénéficient d’un accès partagé au dossier de santé, de réunions de concertation régulières, et d’un lien renforcé avec les hôpitaux de proximité.

Cela permet : une meilleure anticipation des complications, une adaptation plus rapide du traitement, et une réponse médicale plus fluide, évitant le recours systématique aux urgences

Ce modèle est encore en développement, mais les retours des projets pilotes sont très encourageants.

Données chiffrées sur la réhospitalisation en Belgique

Selon une étude de l’INAMI (Institut national d'assurance maladie-invalidité), près de 20 % des personnes âgées hospitalisées en Belgique retournent à l’hôpital dans les 30 jours suivant leur sortie. Pour les résidents en maison de repos, ce taux peut atteindre 25 à 30 %, selon l’état de santé général et la qualité du suivi.

Une autre étude menée par la KU Leuven a montré que la mise en place d’un plan de soins individualisé au moment de la sortie d’hôpital réduisait de 20 à 40 % les réhospitalisations évitables dans les trois mois suivant la sortie.

FAQ – Réhospitalisation des personnes âgées en maison de repos

Quels sont les principaux facteurs de réhospitalisation chez les aînés ?

Les infections, les chutes, la déshydratation, les interactions médicamenteuses et l’insuffisance cardiaque sont les principales causes.

Qu’est-ce que les soins de transition ?

Il s’agit d’un ensemble de mesures visant à assurer la continuité des soins après une hospitalisation : plan de sortie, communication médicale, suivi infirmier renforcé.

Quel est le rôle des maisons de repos dans la prévention ?

Les maisons de repos peuvent organiser une surveillance médicale renforcée, coordonner les traitements, et mettre en œuvre des programmes de prévention (nutrition, activité physique, prévention des chutes).

Les soins palliatifs évitent-ils certaines réhospitalisations ?

Oui. En fin de vie, un plan de soins palliatifs anticipé permet d’éviter les hospitalisations non souhaitées et d’accompagner dignement la personne dans son cadre de vie.

Besoin d'une maison de repos avec coordination médicale renforcée ?

Certaines maisons de repos en Belgique mettent en place des protocoles de soins de transition très structurés, en lien avec les hôpitaux, les ASI ou les réseaux de soins palliatifs. Pour aider votre proche à bénéficier d’une prise en charge complète et éviter les hospitalisations inutiles, faites appel à un expert.

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