Forfaits A, B et C : comment l'échelle de Katz détermine les soins infirmiers à domicile

Lorsqu'une personne âgée a besoin d'une infirmière chaque jour pour sa toilette, les soins ne sont pas toujours facturés acte par acte. Si sa dépendance est suffisamment importante, ils peuvent être pris en charge sous la forme d'un forfait journalier, appelé forfait A, B ou C. C'est l'échelle de Katz, remplie par l'infirmier à domicile, qui détermine le forfait applicable. Pourtant, les règles restent souvent floues pour les familles, d'autant que ces lettres rappellent les catégories utilisées en maison de repos, sans suivre exactement les mêmes critères. Que recouvrent les forfaits A, B et C ? Comment sont-ils attribués ? Et que se passe-t-il lorsque le domicile ne suffit plus ?

Qu'est-ce qu'un forfait de soins infirmiers à domicile ?

En Belgique, les soins infirmiers à domicile sont remboursés par l'assurance maladie selon les règles fixées par l'INAMI, dans l'article 8 de la nomenclature des prestations de santé. Il s'agit d'un système fédéral, qui s'applique de la même manière en Wallonie, à Bruxelles et en Flandre.

Pour la plupart des patients, l'infirmier facture chaque soin séparément : une injection, un pansement, une toilette. Mais pour les personnes lourdement dépendantes, qui ont besoin d'une aide quotidienne pour leur hygiène, ce système devient vite complexe. L'INAMI a donc prévu des forfaits journaliers, appelés A, B et C, qui couvrent l'ensemble des soins infirmiers réalisés au cours d'une même journée : la toilette, mais aussi la plupart des soins techniques.

Pour bénéficier d'un forfait, le patient doit recevoir au moins une toilette par jour de soins, et son niveau de dépendance doit répondre à des critères précis. Plus la dépendance est lourde, plus le forfait est élevé : le forfait A correspond au niveau le plus léger, le forfait C au plus lourd. Ces soins sont en grande partie remboursés par la mutualité, généralement via le tiers payant, ce qui signifie que le patient n'avance pas les frais. Une éventuelle quote-part reste à sa charge, réduite pour les bénéficiaires de l'intervention majorée.

Comment l'échelle de Katz est-elle utilisée à domicile ?

Pour demander un forfait, l'infirmier à domicile doit remplir l'échelle d'évaluation de Katz, dans sa version belge. Six activités y sont observées : se laver, s'habiller, les transferts et déplacements, aller à la toilette, la continence et manger. Chacune est notée de 1, lorsque la personne est totalement autonome, à 4, lorsqu'elle a besoin d'une aide complète. Le détail des critères est présenté dans notre guide sur l'échelle de Katz.

L'infirmier note ce que la personne fait réellement seule au quotidien, et non ce qu'elle pourrait faire en théorie. L'échelle est ensuite transmise par voie électronique, via la plateforme MyCareNet, au médecin-conseil de la mutualité, qui valide le forfait. La mutualité peut organiser des contrôles pour vérifier que les scores correspondent bien à la situation du patient.

Un point est essentiel pour comprendre le système : le forfait ne dépend pas du total des points. Une personne est considérée comme dépendante pour une activité lorsqu'elle obtient un score de 3 ou de 4. C'est la combinaison des activités pour lesquelles elle est dépendante qui détermine le forfait. Deux patients ayant le même total peuvent donc relever de forfaits différents, ou d'aucun forfait.

Les conditions des forfaits A, B et C

Les trois forfaits s'appuient sur les mêmes activités, avec des exigences qui augmentent d'un niveau à l'autre. Dans le tableau ci-dessous, « dépendant » signifie un score de 3 ou de 4 pour l'activité concernée.

Le forfait A concerne donc des personnes qui ont besoin d'aide pour leur toilette et leur habillage, ainsi que pour se déplacer ou utiliser les toilettes. Le forfait B s'applique lorsque la dépendance touche en plus la continence ou les repas. Le forfait C, enfin, est réservé aux personnes totalement dépendantes pour la plupart des gestes du quotidien. Il suppose au moins deux passages de l'infirmier par jour : si un seul passage est effectué, seul le forfait B peut être facturé.

Ces critères sont fixés par l'INAMI et peuvent évoluer. Pour les connaître dans leur version officielle, consultez la page de l'INAMI consacrée à l'échelle d'évaluation.

Pas de forfait ? Les toilettes peuvent quand même être remboursées

Une personne qui ne remplit les conditions d'aucun forfait n'est pas pour autant privée de soins. L'infirmier facture alors ses interventions à l'acte : chaque pansement, injection ou soin technique est remboursé séparément.

Pour l'hygiène, des toilettes remboursées restent possibles lorsque la personne a besoin d'aide pour se laver. Leur nombre est en principe limité à deux par semaine, mais il peut aller jusqu'à une par jour dans certaines situations, selon le niveau de dépendance. Lorsque la personne est désorientée dans le temps et l'espace, le médecin traitant peut l'attester, ce qui ouvre l'accès à des soins d'hygiène plus fréquents, même si ses scores physiques restent plus bas.

En pratique, c'est l'infirmier qui vérifie, à partir de l'échelle de Katz, quelle formule s'applique. N'hésitez pas à lui demander de vous expliquer le résultat : les familles ne savent pas toujours qu'un changement de situation, comme une chute ou une hospitalisation, peut justifier une nouvelle évaluation et, parfois, le passage à un forfait.

Forfaits à domicile et catégories en maison de repos : mêmes lettres, règles différentes

C'est une source fréquente de confusion. En maison de repos, l'échelle de Katz sert aussi à classer les résidents dans des catégories nommées O, A, B, C et Cd. Les lettres sont les mêmes que pour les forfaits à domicile, mais les critères ne sont pas identiques.

En maison de repos, la catégorie A s'applique dès qu'une personne est dépendante pour se laver et/ou s'habiller. À domicile, le forfait A demande davantage : il faut être dépendant à la fois pour se laver et pour s'habiller, et en plus pour les déplacements ou les toilettes. Autrement dit, une personne peut relever de la catégorie A en maison de repos sans remplir les conditions du forfait A à domicile. À l'inverse, une personne en forfait A à domicile relèvera souvent de la catégorie B si elle entre en maison de repos.

Les deux systèmes ont aussi des objectifs différents. À domicile, le forfait rémunère l'infirmier pour les soins réalisés chez le patient. En maison de repos, la catégorie détermine le forfait de soins versé à l'établissement et oriente vers un lit de maison de repos ou de maison de repos et de soins. Si votre proche envisage une entrée en établissement, ne vous fiez donc pas à la lettre de son forfait à domicile : sa catégorie sera établie par une nouvelle évaluation. Un résultat exprimé en chiffres, comme « 4/6 » ou « 14/24 », relève encore d'une autre lecture, que nous expliquons dans notre article sur le score ADL de Katz.

Un exemple concret : l'évolution de Mme Leroy

Mme Leroy, 83 ans, vit seule à Charleroi. Depuis une fracture du col du fémur, elle a besoin qu'une infirmière l'aide chaque matin à se laver et à s'habiller, en haut comme en bas du corps. Elle ne peut plus se lever de son lit ni se déplacer sans l'aide d'une autre personne. En revanche, elle se rend aux toilettes avec son déambulateur en n'ayant besoin d'aide que pour se rhabiller, elle reste continente et mange seule.

Son infirmière lui attribue un score de 3 pour se laver et pour s'habiller, de 4 pour les transferts et déplacements, de 2 pour aller à la toilette, et de 1 pour la continence et les repas. Mme Leroy est donc dépendante pour se laver, s'habiller et se déplacer : elle remplit les conditions du forfait A.

Quelques mois plus tard, sa situation se dégrade. Elle a désormais besoin d'aide pour deux des trois gestes liés aux toilettes, et commence à souffrir d'incontinence urinaire. Ses scores passent à 3 pour aller à la toilette et à 3 pour la continence. Elle est maintenant dépendante pour se laver, s'habiller, se déplacer, aller à la toilette et pour la continence : son infirmière introduit une nouvelle évaluation, et Mme Leroy passe au forfait B. Son total n'a augmenté que de trois points, mais le changement de profil suffit à modifier sa prise en charge.

Quand le domicile ne suffit plus

Les forfaits permettent à de nombreuses personnes dépendantes de rester chez elles dans de bonnes conditions, parfois pendant de longues années. Mais l'infirmier ne passe qu'une ou deux fois par jour, pour une durée limitée. Entre ses visites, la personne doit pouvoir compter sur ses proches, sur une aide familiale ou sur d'autres services.

Lorsque la dépendance atteint le niveau du forfait C, ou lorsque la personne a besoin d'une surveillance continue, de jour comme de nuit, cette organisation atteint souvent ses limites. Chutes à répétition, hospitalisations fréquentes ou épuisement des proches sont autant de signaux qui doivent inviter à envisager une autre solution. Pour les profils les plus lourds, une maison de repos et de soins offre une présence soignante permanente et un encadrement médical adapté.

Cette décision n'est jamais simple à prendre. Nos conseillers accompagnent gratuitement les familles pour évaluer la situation et identifier les établissements adaptés au niveau de dépendance de leur proche.

Questions fréquentes sur les forfaits A, B et C

Qui décide du forfait ?

L'infirmier à domicile remplit l'échelle de Katz et introduit la demande auprès de la mutualité. C'est le médecin-conseil de la mutualité qui valide le forfait, sur la base des scores transmis.

Combien de points faut-il pour obtenir un forfait ?

Aucun seuil de points n'existe. Le forfait dépend de la combinaison des activités pour lesquelles la personne obtient un score de 3 ou de 4, et non du total.

Les forfaits sont-ils les mêmes en Wallonie, à Bruxelles et en Flandre ?

Oui. Les forfaits de soins infirmiers à domicile relèvent de l'INAMI, qui est un organisme fédéral. Les règles sont donc identiques dans tout le pays.

Le forfait peut-il changer ?

Oui. Si l'état de santé de la personne évolue, l'infirmier réalise une nouvelle évaluation. Le forfait peut alors être adapté, dans un sens comme dans l'autre, ou supprimé si les conditions ne sont plus remplies.

Un forfait à domicile donne-t-il droit à une aide financière ?

Le forfait lui-même ne sert qu'à rembourser les soins infirmiers. Mais les forfaits B et C peuvent ouvrir le droit à deux interventions de la mutualité, généralement versées automatiquement. La première est le forfait de soins pour malades chroniques, une intervention annuelle accordée aux personnes qui ont bénéficié d'un forfait B ou C pendant au moins trois mois et qui ont eu des frais de santé élevés. Elle donne aussi accès au statut affection chronique, qui réduit certains frais médicaux. La seconde est le forfait incontinence, destiné aux personnes qui vivent à domicile, bénéficient d'un forfait B ou C et ont un score de 3 ou 4 pour la continence depuis plusieurs mois. Si vous pensez que votre proche remplit ces conditions sans avoir rien reçu, contactez le service social de sa mutualité.

D'autres aides, comme l'allocation pour l'aide aux personnes âgées (APA), ne dépendent pas du forfait : elles reposent sur une autre évaluation et tiennent compte des revenus.

En résumé

Les forfaits A, B et C permettent de rembourser, sous la forme d'un montant journalier, les soins infirmiers à domicile des personnes lourdement dépendantes. Ils sont attribués à partir de l'échelle de Katz, selon la combinaison des activités pour lesquelles la personne a besoin d'aide, et non selon un total de points. Leurs règles sont fixées par l'INAMI et s'appliquent dans tout le pays.

Malgré des lettres identiques, ces forfaits ne correspondent pas aux catégories utilisées en maison de repos. Si la dépendance de votre proche s'accentue et que le maintien à domicile devient difficile, nos conseillers vous accompagnent gratuitement. Appelez-nous au 02 318 04 78 ou demandez une recherche personnalisée de maison de repos.

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